“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型商业补充医疗保(bǎo)险（简称“惠民保”）再出爆款。日前，上海2024年版(bǎn)惠民保产品“沪惠保”投保窗口正(zhèng)式(shì)开启，上线2小时参保人数便突破(pò)百万，较去年同期提前6小时。

中国证券报记(jì)者注意到，自2020年以来，惠民(mín)保在全国如雨后春笋般出(chū)现，其大多由政府指导、商业保险公司承(chéng)保，因“政府背书(shū)、低(dī)门槛(kǎn)、低保费、高保额”等特(tè)点，一跃成为保险业顶(dǐng)流。经过多年运行，定价普惠(huì)的惠民保并未出现大面积亏(kuī)损，并且获得了来自药企、医疗机(jī)构的更多关注，特药目(mù)录持续扩容。截至2023年，超(chāo)过(guò)90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新(xīn)药是惠民保目录的核心药品。

在如火如(rú)荼发展之际，“网红”惠民保也持续面临着“死(sǐ)亡螺旋(xuán)”的考验。在产品存续(xù)时间未定、较大程度依赖政(zhèng)府扶持等挑战犹(yóu)在的背景下，实现可持续发(fā)展成为惠民(mín)保的(de)一道必答题。当下，如何同时兼(jiān)顾普惠性(xìng)和商业性是惠民保面(miàn)临的(de)最(zuì)大考验，在二者之间，惠民保需要走好“平衡木(mù)”，保障责(zé)任范围、参保率、赔付率、参保人获(huò)得感等都是其中(zhōng)的关键指标。

多地惠民保保障责任升级(jí)

4月23日，上海、厦门、东莞(guǎn)三(sān)地2024年版惠民(mín)保上线(xiàn)推广。其中，上海2024年(nián)版惠民保“沪惠(huì)保(bǎo)”上线首日表现(xiàn)火(huǒ)爆，投保窗口开启仅2小时参保人数便已突破百(bǎi)万，较去年同期提前6小时。

2024年版沪惠保的火爆一方面源自保障责(zé)任“扩优增”。据悉，2024年(nián)版(bǎn)沪惠(huì)保投(tóu)保金额不变，但基础免赔额从2023年的16000元/年降低至2024年的(de)12000元/年，连续两年或以上投保且无理赔(péi)的客(kè)户免赔(péi)额更低。同时，增加国内外特药种类，并新增健康(kāng)权(quán)益，满(mǎn)足参保人日(rì)常轻症(zhèng)医疗(liáo)等需(xū)求。

这些变化确实吸引了部分消费者(zhě)。在上(shàng)海(hǎi)某(mǒu)互联网(wǎng)企业(yè)工作的李女士说(shuō)，“因为我(wǒ)配置了百万医疗(liáo)保险，所(suǒ)以一直没购买沪惠保。但今年新增的指定药(yào)房自费购药9折优惠和线上优惠问诊让我决定投保，刚好方便平(píng)常小病在网上问问医(yī)生、买点(diǎn)药。”

“我(wǒ)去年住(zhù)院医保结算后自费花了1万出头一点，没有(yǒu)够(gòu)上1.6万的赔付线，今年本来不打算续保了。但今年的版本降低了免赔额，觉得这个保障还是有必要的，反正就一顿饭(fàn)钱。”沪上另一位保险消费者(zhě)罗先生表(biǎo)示。

另(lìng)一方面(miàn)，多(duō)家保险公司联合(hé)加大沪惠保推广(guǎng)力度。2024年版沪惠保依(yī)然(rán)采用共保体(tǐ)形式，由中(zhōng)国太保寿险(xiǎn)首席承保，联合中(zhōng)国人寿、新华人(rén)寿、人保健康、平安健康保险、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司(sī)共(gòng)同(tóng)承保。一般而言，险企自身流量和销售能力可以为惠民保产品贡献更多的参保人群。2024年版沪惠保上线首(shǒu)日，记者发现，承保的多(duō)家(jiā)险企相关工作人员均在朋友圈“吆(yāo)喝”。“我们全公司员工(gōng)都有指(zhǐ)标(biāo)要完成，不同(tóng)人员之间指标不一样。像我的总指标是三(sān)位数，如果没完成，缺一(yī)单要扣几元(yuán)，然后(hòu)到一定数量会翻一倍(bèi)。”沪惠(huì)保共同承保单位的某险企内部人(rén)士透露。

作为全国参保规模最大(dà)的惠民保(bǎo)产品(pǐn)，沪(hù)惠保近年来的“打法”一(yī)定程(chéng)度上代表了(le)行业趋势。据不完全统计(jì)，全国多地迭代上新的2024年版惠民保均对保障内容(róng)进行(xíng)了升级，包括(kuò)降低免赔额、扩(kuò)容特药种类、提高保障额度、增加增值服务等，同(tóng)时提供持续参保优待和无(wú)理赔优待(dài)，提高健康(kāng)人群持续参保率(lǜ)。在运(yùn)营(yíng)方面(miàn)，目(mù)前多地产品(pǐn)大(dà)部分采取共保承保模(mó)式，即多家保险(xiǎn)公司组成共保体，该模式一方面可以汇聚多方力量，另一方面能够分散风险。

提升参保(bǎo)率(lǜ)成为主要(yào)难点

回顾(gù)惠民保发展之路，其(qí)先后经历了萌芽、探索、爆发及规范发展四个阶段。中国证券报记者获得的一份业内数据显示，截至 2023年，我国共推出了243款惠民保产品，累计(jì)1.68亿人次参保(bǎo)，保(bǎo)费约190亿元。

从(cóng)整体(tǐ)运营(yíng)情况(kuàng)来看，虽然大多数惠民保产品仍在健康运营，但自2023年(nián)以来，不少惠民保产品开始逐步调整、优化，甚至退出。这也意味着，随着市场进入平稳推进(jìn)期，惠民保(bǎo)正站在转(zhuǎn)型升(shēng)级的“十字(zì)路口”，“死亡螺旋(xuán)”的挑战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险(xiǎn)产品最终失(shī)败的(de)循环过程，反映到惠民保运营产品上，一大典型结果就是赔不出钱。

赔(péi)不出钱的原因是保险资金(jīn)池规模不足，参保(bǎo)率不够高。业内人士(shì)认为，惠民(mín)保若想(xiǎng)可持续发展，参保人数需要(yào)足(zú)够多、资金池规(guī)模(mó)需要足够大，保持足够的参(cān)保率、续保率，尽可能覆盖更广泛的群体，才能形成(chéng)风险分散机制。

相关数据显示，各地惠民保产品的参保率差(chà)异(yì)很大，部分地区的首年参保(bǎo)率在1%-15%之间(jiān)，参(cān)保率低的地区甚至不(bù)足5%。除发达城市外，大多惠民保产品参保率有限。“在实践过程中，我们内部有不成文的共识，如果参保率不高于30%，很难说这是一个普惠的项(xiàng)目。”某深度参与多地惠民保产品的险企(qǐ)内部人士曾对记者(zhě)表(biǎo)示。

对外经济贸易大学创(chuàng)新与风险管(guǎn)理研究中心副主任龙格持有相(xiāng)似看法，他认(rèn)为大多数省市惠民保产品(pǐn)的主要难点在于提升(shēng)参保率，“目前(qián)惠民保产品(pǐn)的(de)全国平均参保率在15%以下，还有很大提升(shēng)空间。”

正因如此，目前存量惠民(mín)保产品纵向拓展正在替代新增惠民保(bǎo)产品横向扩面，鲜少有惠民保产品在新城市推出。可以说当下惠民保面临的核心问(wèn)题不再是如何推广到(dào)更多地区，而是(shì)如何真正惠及(jí)更多人群。中再寿险去年发布(bù)的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们(men)对多个项目的观察(chá)，虽然(rán)总参保人数总(zǒng)体稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，这需要(yào)共保体付出(chū)更(gèng)多的(de)成本获取新客来弥补脱退人群。”

如(rú)何(hé)获取新客？分层运营成为关键(jiàn)词。对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示，支持(chí)惠民保升级。在基(jī)础款之上，针对不同类型既往症人(rén)群开发高(gāo)保(bǎo)障的升级款产品，强(qiáng)调“医保(bǎo)外覆盖”辰欣药业2023年度分配预案：拟10派4.36元，满足(zú)参保人(rén)群多层次(cì)的保障需求(qiú)，拓展特(tè)药目录(lù)。此外，吸(xī)引年轻人群等健康群体(tǐ)也是重中(zhōng)之重，目前市场的普(pǔ)遍做法(fǎ)是通(tōng)过提供健康管理服务和产品之外的相关增值服务来提高健康人群的获得感。一寿险公司人士认为，未来，提高(gāo)年轻人参(cān)与度和活跃度的背后要通(tōng)过数字化赋能和科(kē)技支(zhī)撑(chēng)来做进一(yī)步构建。

维持合(hé)理赔付率

除参保率外，赔付率(lǜ)也是业内关注的一大问题，赔付率过低或者过高都会使惠民保产品发展不可持续(xù)。辰欣药业2023年度分配预案：拟10派4.36元

据悉，目前大多惠民保产品的赔付(fù)率并不高，低于50%。龙格分析称，“大多数项目因为赔付(fù)率太低，都不会公布理赔数据，赔付率较高的项目(mù)更有意(yì)愿公布(bù)相关情况，公布理赔数据的惠民保产品赔付率大多处于50%-70%。”而赔付率不(bù)高也意味着惠(huì)民保的普惠程度会降低。中国证券报记者了解到，部分地区对惠民保赔付率有要求(qiú)，如果赔(péi)付率较低，会对产品进(jìn)行包(bāo)括降低(dī)免赔额等(děng)责任调整和历史理赔(péi)追溯，进而“冲高”赔付率。

但同(tóng)时也存在个别(bié)项目赔付率(lǜ)超过100%。如果赔付率连续多年超100%，险企一定面临亏损。赔(péi)付率过高的原因是什么？据龙格介绍，如(rú)果既往症人群和高年龄段人群(qún)（50周岁或60周岁以上）占比过(guò)高，且产品既往症定义和报销比例不恰(qià)当，很有可能(néng)赔付率过高，甚(shèn)至超(chāo)过100%，直接影响(xiǎng)共保体公司的积极性。

华东地区某险企相(xiāng)关负责人直言，“赔付(fù)率不足，投保人(rén)获得感会大幅度降低，从而影响持续投保(bǎo)的热情；赔付率过高的话(huà)，又超出了险企作为商业机构的商业行(xíng)为承(chéng)受能力，会(huì)造成业务的(de)不可持续性。所(suǒ)以如何平衡好这个关(guān)系是关(guān)键。我们每年(nián)都在跟(gēn)相关监管机构保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使(shǐ)我们(men)赔付率保持在90%以上的水平，做到(dào)保本微利。同时我(wǒ)们也会拿出过(guò)往产品的结余，用于支持一些特殊群体(tǐ)（低收入群体，困难群体）的投保，来确保普惠保险(xiǎn)可持续的发展(zhǎn)。”

为维持合理的赔付率，惠民保综合服务运营商镁信健康(kāng)相关(guān)负责人认为，“需要解决惠民保(bǎo)保(bǎo)险资金池应该支付什么(me)（划定支付范围），支付多(duō)少（控制支(zhī)付(fù)价格）和(hé)怎么支付（管控(kòng)支付(fù)行为(wèi)）三个问题。例如(rú)，针(zhēn)对(duì)医保外自费的(de)医疗服务、药(yào)品耗(hào)材费用，应建立(lì)商保目录管理机制，使(shǐ)惠民(mín)保保险资金池支付更(gèng)具临床应(yīng)用价值(zhí)、疗效优、价格合理的药品和医(yī)疗服务。此外，还可以通(tōng)过实现医保、商保数据互通(tōng)共享，对惠民保进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力(lì)和自身(shēn)风(fēng)险管控能力，实现精准风控、降本增效。”

平衡多方利益

无论是(shì)升级保(bǎo)障责任，还是维持合理的(de)赔付率，出发点都(dōu)是(shì)为了提(t辰欣药业2023年度分配预案：拟10派4.36元í)升投保人的获得感，进而实现惠民保(bǎo)的可(kě)持续发展。与此同时，险企(qǐ)这一惠(huì)民保市场(chǎng)重要参与者的利益(yì)和需求也需要得到保障。

一般而言，险企进入(rù)惠民保领域有多方(fāng)面考量：第(dì)一，惠民保属于新险种，险企布局可以抢占(zhàn)市场份额，甚至可以借助惠民(mín)保实现“弯道(dào)超车”；第二，在政府和监管大力推动的背景下，险企参与(yǔ)惠民保既能承担社(shè)会责(zé)任，还可以增加保(bǎo)费收入；第三，险企通过参与(yǔ)惠民保可以获取包(bāo)括下沉(chén)市场人群、老年人等人群的相关(guān)数据，进而 “二开”（二次(cì)开发）产(chǎn)品。

“对中小保险公司而言，特别是中小财险(xiǎn)公司，惠民保算是很(hěn)好的业务类型。布(bù)局惠民保既有保费收(shōu)入，也能维护已有客(kè)户，同(tóng)时还有(yǒu)可能实现微利(lì)。”龙格直言。但由于惠(huì)民保是一种政商融合模式，部分产(chǎn)品商业属性式微。对此，国家(jiā)金融监督管理总局、国家医疗保障局已向各保险公(gōng)司(sī)就《关于平稳(wěn)有序开展城市(shì)定制型商业医疗保(bǎo)险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征求(qiú)意见，拟对惠民保的功能(néng)定位进行(xíng)明确，强(qiáng)调惠民保(bǎo)应当坚持市场(chǎng)运作、政府(fǔ)指导，坚持保险公(gōng)司自主经营、自负盈(yíng)亏(kuī)。

在市场普(pǔ)遍看来，这一新规明确了惠民保具有较强(qiáng)的商业属性，将提升险企持续参与的积极性(xìng)和动力。与(yǔ)此(cǐ)同时(shí)，《通知》针对惠(huì)民保长期健康发展的多个痛(tòng)点也提出解决方(fāng)案，比如(rú)对于数(shù)据获取难点，《通知》明确各地医保部门应当在(zài)相关前提和(hé)原则下，探索在惠民保保(bǎo)障(zhàng)方(fāng)案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据(jù)，用于确定保险(xiǎn)责任和厘定保险费率。

整体来看(kàn)，在厘清惠民保的功(gōng)能和定位的状态下，惠民保的理(lǐ)想状态是(shì)最(zuì)终能(néng)够达(dá)到一种动态平衡，平衡好(hǎo)各方利益。镁信健康相关负(fù)责人称，“惠民保的可(kě)持续发展需(xū)要政府、保险公司、第(dì)三方、药(yào)企(qǐ)、再保公司(sī)等多个方面的共同努力(lì)和(hé)合作推(tuī)进(jìn)。”展望未来，惠民保需要朝着“更普(pǔ)惠”的方向持续迭代，并实(shí)现多(duō)方共赢，这才是能让惠民(mín)保走上高质(zhì)量发展(zhǎn)之路的不二法门(mén)。

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